宁医管函发【2016】05号 关于对我区各医院心血管内科及心血管疾病介入诊疗工作进行质控检查的通知

宁医管函发【2016】05号

　　宁夏医疗质量控制中心管理办公室

　　关于对我区各医院心血管内科及心血管疾病介入诊疗工作开展情况进行质控检查的通知

　　石嘴山市第二人民医院、宁夏第五人民医院：

　　为进一步加强我区各医院心血管内科专业医疗质量控制及心血管疾病介入技术临床应用管理，保证医疗质量安全，根据宁夏心血管内科专业医疗质控中心、宁夏心血管疾病介入诊疗质控中心的年初计划，经与自治区卫计委医政医管处研究决定，对我区各医院心血管内科及心血管疾病介入诊疗工作开展情况进行质控检查，现将有关事项通知如下：

　　一、检查范围

　　心血管内科、CCU病房、导管室。

　　二、检查内容和重点

　　(一)心血管内科诊疗及护理工作情况检查

　　1.医院及科室的质控管理体系完善情况。

　　2.医护人员依法执业资质(包含医生、护士、技师、介入诊疗资质等)。

　　3.科室各项规章制度建立及完善情况(包括十三项核心制度、三级医师负责制度、危险分级、抗菌药物管理制度、临床危急值、疑难死亡病例讨论制度、门诊及交接班制度、会诊管理制度、手术分级管理制度、CCU管理制度、急诊绿色通道管理制度等)。

　　4.临床路径及单病种管理情况。

　　5.医疗风险及抢救预案。

　　6.医疗药品与仪器设备配置情况。

　　7.新技术新业务开展及准入管理情况。

　　8.病历书写及质量管理情况。

　　9.科室专业技术人员继续教育、三基训练及教学情况。

　　(二)心血管疾病介入诊疗工作情况

　　1.2016年度心血管介入诊疗工作开展情况(重点是介入手术死亡病历和并发症的质控;心血管介入病历网络直报工作开展情况)。

　　2.心血管介入相关软硬件设备设施及人员培训情况。

　　3.目前存在的问题及2017年度工作目标。

　　(三)随机抽取心血管介入诊疗网络直报的病历和所有出现严重并发症及死亡病历。

　　病历要求:完整手术动态演示光盘(DICOM格式)，该病历患者的基本情况介绍(不写患者姓名)、病情摘要、辅助检查结果、手术过程介绍(冠脉造影报告、使用介入材料等)及术中、术后特殊情况及处理、术后用药等。

　　三、检查方法

　　(一)本次检查由宁夏心血管内科专业医疗质控中心及宁夏心血管疾病介入诊疗质控中心具体实施，按专业组(冠心病组、心律失常组和先心病组)组织专家进行病历质控检查。

　　(二)本次检查坚持公开、公平、公正原则，任何医院不得弄虚作假。

　　(三)评价结果将作为卫生行政部门评审、评价、评优等活动的重要参考依据。

　　(四)对检查中发现有虚报和漏报等违法违规情况，将上报卫生行政部门，按照有关规定，给予相应的处理。

　　四、检查要求

　　各有关医院要高度重视，严格按照要求，认真准备资料，质控中心及自治区卫计委医政处、宁夏医院管理协会联合进行此次质控检查。

　　五、检查时间

　　2016年11月14日(星期一)

　　联系人：王义勇、何琳

　　联系电话：13895309149、13895171998

　　宁夏医疗质控中心管理办公室

　　宁夏心血管病内科专业医疗质量控制中心

　　宁夏心血管疾病介入诊疗质控中心

　　二〇一六年十一月十日